A cirurgia de revascularização do miocárdio é conhecida popularmente como cirurgia de ponte de safena. Este termo refere-se àqueles casos aonde a veia safena magna é utilizada como enxerto (ponte ou conduto) durante a cirurgia.





A cirurgia de ponte de safena é feita com o paciente sob anestesia geral. O cirurgião cardíaco faz um corte no centro do tórax e serra longitudinalmente o esterno, que é o osso que une as costelas na parte da frente (esternotomia). O coração é resfriado ao mesmo tempo em que uma solução é injetada nas artérias, para minimizar possíveis lesões devido ao fluxo sangüíneo reduzido durante a cirurgia (hipotermia).

Antes de iniciar-se a cirurgia de ponte de safena, instala-se um sistema de tubos de plástico, um oxigenador artificial e bombas, que permitem ao sangue circular e ser oxigenado sem passar pelo coração e pulmões (circulação extra-corpórea). Desta forma, é possível parar o coração e realizar as suturas dos enxertos (pontes de safena ou mamária) sem o “vai e vem” do coração batendo. No entanto, o método está tão aperfeiçoado, que alguns cirurgiões têm desenvolvido, com bons resultados, a cirurgia com o coração em funcionamento, reduzindo, assim, o tempo gasto no procedimento. A cirurgia de ponte de safena envolve a retirada de um ou mais segmentos de veia safena (localizada na perna).

A cirurgia de revascularização miocárdica também poderá ser feita com artérias, como a artéria torácica interna (mamária) ou a artéria radial. Estes enxertos arteriais costumam sem usados em artérias mais importantes, como a artéria descendente anterior, pois com o tempo, tendem a permanecer mais funcionantes do que as veias safenas (sem obstruções).

Esta ponte (veia ou artéria) é costurada em uma das pontas à parede da artéria aorta e a outra ponta, costurada ao segmento de artéria coronária (após o local da obstrução por uma placa de gordura ou ateroma). Assim, realiza-se um “desvio” da corrente sangüínea para uma nova passagem por um segmento da artéria não-obstruído.

Uma cirurgia desse tipo costuma durar aproximadamente três a quatro horas. Ao final da cirurgia, o esterno é suturado com fios de aço inoxidável que não mais serão retirados. O paciente é encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI) com tubos de plástico (drenos) inseridos provisoriamente no tórax, de modo a remover resíduos de sangue no espaço em volta do coração.

Geralmente, os drenos são removidos no dia seguinte ao da cirurgia. A permanência na UTI, quando não há complicações, é de um a dois dias. O tempo de internação total (UTI e depois quarto) costuma ser de cinco a sete dias. O risco de morte nesta cirurgia geralmente é pequeno (cerca de 2 a 3% dos pacientes).

A escolha dos enxertos (pontes)

Um dos elementos chave do sucesso em longo prazo, na cirurgia de revascularização miocárdica, é a escolha do conduto ideal, ou seja, o tipo de enxerto (ponte) que será utilizado. Os condutos mais usados são a artéria torácica interna esquerda (ponte de mamária esquerda); artéria torácica interna direita (ponte de mamária direita); artéria radial; artéria ulnar; artéria gastroepiplóica; artéria epigástrica inferior e veia safena magna (ponte de safena).





A utilização dos diversos condutos varia de acordo com a preferência dos diversos cirurgiões. Muitos preferem usar a artéria torácica interna esquerda para revascularizar a artéria descendente anterior e condutos de veia safena magna para as demais artérias coronarianas.

A artéria torácica interna esquerda (ponte de mamária) é o maior determinante de um bom resultado tardio na cirurgia de revascularização miocárdica, quando utilizada em anastomose com a artéria descendente anterior. A artéria torácica interna esquerda é indicada em pacientes jovens e idosos, com bons e maus ventrículos, pacientes uni e multiarteriais, diabéticos e em cirurgia de emergência (quando se estabiliza temporariamente). Está estabelecido que a utilização da artéria torácica interna esquerda in situ anastomosada para a artéria descendente anterior aumenta a longevidade e diminui a ocorrência de eventos cardíacos subseqüentes.

Resultados imediatos

Mortalidade (risco de morte) imediata:A cirurgia de revascularização miocárdica na doença arterial coronariana (formação de placas de gordura ou ateromas nas paredes das artérias do coração) tem sido largamente estudada, podendo ser considerada como a mais analisada em toda a história da cirurgia.

O risco de morte hospitalar está relacionado à seleção (gravidade) dos pacientes e à experiência da equipe cirúrgica. A maioria dos estudos demonstra os seguintes fatores de risco para risco de morte no período hospitalar: idade avançada, cirurgia prévia, disfunção ventricular (dificuldade de bombeamento do sangue pelo coração), necessidade de cirurgia de emergência, choque cardiogênico (falência cardíaca associada a queda da pressão arterial e irrigação inadequada dos orgãos) e doenças associadas (exemplo: insuficiência renal, doença pulmonar crônica e diabetes).

Sexo feminino e lesão de tronco da artéria coronária esquerda são fatores de risco, embora menos significantes que os demais. Não existe um risco cirúrgico padrão para a cirurgia de ponte de safena. Muitas variáveis podem determinar diferentes mortalidades, que variam de 1 a 10%, mas em geral, o risco de morte é inferior a 5%.

Morbidade (complicações) perioperatória:A morbidade perioperatória está relacionada, principalmente, com infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e mediastinite (infecção do mediastino, local do tórax que abriga o coração e os grandes vasos, entre os pulmões).

O infarto do miocárdio está presente entre 1 a 5% dos casos. O derrame cerebral é encontrado de 1 a 3% dos casos, geralmente associado a placas de ateromas nas carótidas, fibrilação atrial e placas de ateroma na aorta ascendente. A redução desses acidentes pode ser feita com ecodoppler prévio das carótidas, tratamento da fibrilação atrial perioperatória e evitando o manuseio da artéria aorta.

A mediastinite (infecção do mediastino) está relacionada com o tempo de cirurgia, presença de diabetes e uso de artéria mamária interna para a realização da ponte.

Resultados tardios

O resultado tardio da cirurgia de ponte de safena depende de vários fatores: extensão da doença arterial coronariana, resultado da cirurgia, progressão da aterosclerose nos vasos coronarianos e impacto de doenças não-cardíacas associadas.

As variáveis que estão relacionadas com um pior resultado em longo prazo, são alteração da função ventricular (dificuldade de bombeamento de sangue pelo coração), insuficiência cardíaca, estenose triarterial (de três artérias coronárias), lesão de tronco da artéria coronária esquerda, idade avançada e diabetes. Entretanto, essas variáveis não são contra-indicações para a cirurgia, porque também são indicativas de um prognóstico desfavorável quando o paciente recebe tratamento apenas clinico.




Complicações

Infarto agudo no pós-operatório:Sua incidência, nos casos de utilização de enxertos arteriais e venosos, é de 1,4% até 23%. O seu diagnóstico no pós-operatório imediato é feito através do eletrocardiograma e das elevações das enzimas cardíacas. Indica-se um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia de emergência nos casos de infarto do miocárdio com comprometimento clínico significativo, pois o risco de morte é 2,6 vezes maior.

Síndrome de baixo débito cardíaco:São sinais e sintomas decorrentes de uma má circulação dos tecidos. É causa de complicações e morte no pós-operatório, podendo afetar artérias coronárias normais ou as pontes (veias ou artérias).

O diagnóstico é feito com base na elevação do ST do eletrocardiograma em múltiplas derivações, queda da pressão arterial, arritmias ventriculares graves e bloqueios cardíacos variáveis. O tratamento consiste em melhorar a oxigenação e medicamentos, reduzindo a freqüência cardíaca e a chegada de sangue ao coração (pré-carga). O objetivo é oferecer dilatação importante para a ponte de mamária e manter os vasos nativos dilatados.

Arritmias cardíacas:A mais comum é a fibrilação atrial, que ocorre em 30% dos casos. As outras arritmias menos freqüentes, devem ser tratadas de acordo com as rotinas dos serviços.

Complicações pulmonares:As complicações mais comuns são: atelectasias (colabamento de espaços aéreos dos pulmões); pneumonias; insuficiência respiratória aguda; broncoespasmo (espasmo brônquico); pneumotórax (passagem de ar para a pleura) e a paralisia diafragmática (músculo da respiração), por lesão do nervo frênico.

Uma outra complicação muito comum é o derrame pleural (acúmulo de líquido na pleura) uni ou bilateral.

Insuficiência renal:São causas pré-operatórias de falência dos rins, a idade avançada, reoperação cardíaca, função cardíaca deprimida, desidratação, insuficiência cardíaca descompensada, uso de contraste tóxico para os rins antes da cirurgia (por exemplo, no cateterismo e cineangiocoronariografia antes da operação), creatinina prévia maior que 1.4 mg/dl e diabetes tipo I ou II.

Sistema nervoso central (cérebro):As complicações do sistema nervoso central ocorrem em torno de 1 a 6% e, podem ser classificadas em: tipo I (acidente vascular cerebral ou derrame cerebral, isquemia cerebral transitória e a encefalopatia anóxica; as principais causas são idade avançada; aorta calcificada; uso de balão intra-aórtico; hipertensão arterial, angina instável e passado de doença cerebral vascular cerebral) e do tipo II (comprometimento da função intelectual). As principais causas são: histórico de alcoolismo; arritmia cardíaca do tipo fibrilação atrial; hipertensão arterial e cirurgia cardíaca prévia.

Infecções e mediastinite ( infecção do mediastino ):Ocorre em torno de 1 a 4%, com mortalidade de 25%. Causas pré-operatórias: idade avançada; obesidade; diabetes e re-operação


CIRURGIAS DE PONTE DE SAFENA: 12 FATOS

1. O risco de morte no período de internação hospitalar gira em torno de 3%, sendo a maioria devido à insuficiência cardíaca aguda (coração fraco).

2. A sobrevida em 5 anos é de 88% e em 10 anos, cerca de 75%.

3. A utilização da artéria mamária interna esquerda favorece a sobrevida no médio e longo prazos (após 5 anos).

4. 25% das mortes após revascularização cirúrgica do miocárdio (cirurgia de ponte de safena) não estão relacionadas à doença coronariana ou mesmo à própria cirurgia, acontecendo por outras causas.

5. Cerca de 60% dos pacientes revascularizados estão livres de sintomas após 10 anos, a e recorrência de sintomas tardiamente após a cirurgia de revascularização deve-se à oclusão do enxerto (ponte) ou ao aumento da doença aterosclerótica (placas de gordura) em outros pontos das artérias coronárias.

6. Cerca de 2 a 5% dos pacientes têm infarto do miocárdio perioperatório (durante ou após a cirurgia).

7. Cerca de 95% dos pacientes estão livres do infarto do miocárdio após 5 anos de revascularizados.

8. A sobrevida é afetada de forma adversa se ocorre infarto do miocárdio após a revascularização cirúrgica do miocárdio.

9. Quase 75% dos pacientes apresentam algum grau de déficit neurológico sutil no período perioperatório.

10. Com a revascularização completa (colocação de pontes em todos os locais com obstruções), aumenta a tolerância ao exercício.

11. Cerca de 10% dos enxertos (pontes) obstruem nas primeiras semanas, se não se iniciar precocemente a terapia antiplaquetária (aspirina ou ácido acetilsalicílico).

12. A maioria dos enxertos (pontes) evidencia alterações ateroscleróticas (placas de gordura), após 10 anos de cirurgia.

Fonte: Diretrizes de Cirúrgia Revascularização Miocárdica , Valvulopatias e Doenças da Aorta (2004).

  • 1-Tronco da Coronária Esquerda
  • 2-Ramo Descendente Anterior
  • 3-Ramo Circunflexo
  • 4-Ramo Diagonal
  • 5-Ramo Marginal